PLANTILLA BASE DE FORMULARIO PRECONSULTA DENTAL
Diente Digital · Actualizada el 27 de julio de 2026

IMPORTANTE
Esta plantilla es un punto de partida operativo. El responsable clínico y de
privacidad del consultorio debe revisar las preguntas, finalidades, avisos,
consentimientos y tiempos de conservación antes de utilizarla con pacientes.
No sustituye asesoría clínica o legal.

1. IDENTIFICACIÓN Y CONTACTO
- Nombre completo:
- Fecha de nacimiento:
- Teléfono:
- Correo electrónico (si se utiliza):
- Contacto de emergencia (cuando sea pertinente):

2. MOTIVO DE CONSULTA
- ¿Cuál es el motivo principal de tu consulta?
- ¿Desde cuándo notas esta situación?
- ¿Tienes dolor o alguna molestia actual? Describe brevemente.

3. ANTECEDENTES RELEVANTES
- ¿Tienes alguna enfermedad o condición médica conocida?
- ¿Tienes alergias a medicamentos o materiales?
- ¿Tomas algún medicamento actualmente? Incluye nombre y dosis.
- ¿Has recibido atención odontológica reciente relevante?
- Añade aquí las preguntas específicas que el responsable clínico determine.

4. FINALIDAD Y ACEPTACIÓN
Texto a adaptar por el consultorio:
"Confirmo que la información proporcionada es correcta según mi conocimiento y
autorizo que se incorpore a mi expediente para preparar mi atención
odontológica. Entiendo que el profesional confirmará estos datos durante la
consulta y que pueden requerirse consentimientos adicionales."

- Nombre completo como aceptación:
- Fecha:

5. REVISIÓN INTERNA DEL CONSULTORIO
- ¿La finalidad coincide con el aviso de privacidad vigente?
- ¿Todos los campos solicitados son necesarios?
- ¿Está claro quién puede consultar las respuestas?
- ¿Se definió cuánto tiempo se conservarán?
- ¿El equipo sabe qué información debe confirmar en la consulta?